Sample Medical Questionnaire

1. Could you be pregnant or are you attempting to become pregnant?
2. Do you regularly take prescription or non-prescription medications? (With the exception of birth control)
3. Are you over 40 years of age?
4. Has it been more than 5 years since your last dive medical examination?
5. Have you had any serious injury or illness since your last divers medical examination?
6. Have you ever had or do you currently have: Asthma, or wheezing with breath, or wheezing with exercise?
7. Frequent or severe attacks of hay fever or allergy?
8. Frequent colds, sinusitis or bronchitis?
9. Any form of lung disease?
10. Pneumothorax (collapsed lung)?
11. History of chest surgery?
12. Claustrophobia or agrophobia (fear of closed or open spaces)?
13. Behavioural health problems?
14. Epilepsy, seizures, convulsions or take medications to prevent them?
15. Recurring migraine headaches or take medications to prevent them?
16. History of blackouts or fainting (full/partial loss of consciousness)?
17. Frequently suffer from motion sickness (seasick, carsick,etc)?
18. History of diving accidents or decompression sickness?
19. History of recurrent back problems?
20. History of back surgery?
21. History of diabetes?
22. History of back, arm or leg problems following surgery, injury or fracture?
23. Inability to perform moderate exercise (walk one mile within 10 minutes)?
24. History of high blood pressure or take medication to control blood pressure?
25. History of any heart disease? History of heart attacks?
26. Angina (heart or blood vessel surgery)?
27. History of ear or sinus surgery?
28. History of ear disease, hearing loss or problems with balance?
29. History of problems equalizing (popping) ears with airplane or mountain travel?
30. History of bleeding or other blood disorders?
31. History of any type of hernia?
32. History of ulcers or ulcer surgery?
33. History of colostomy?
34. History of drug or alcohol abuse?

Uebersetzung der Fragen

1. Könnten Sie schwanger sein oder versuchen Sie schwanger zu werden?
2. Nehmen Sie regelmäßig Rezept- oder Nicht-Rezeptpflichtige Medikamente? (Eine Ausnahme sind Antischwangerschaftsmedikamente).
3. Sind Sie über 40 Jahre alt?
4. Ist es mehr als 5 Jahre her, dass Sie eine Tauchtauglichkeitsuntersuchung hatten?
5. Haben Sie seit Ihrer letzten Tauchtauglichkeitsuntersuchung eine ernsthafte Verletzung oder Krankheit gehabt?
6. Hatten oder haben Sie: Asthma, oder pfeifende Atmung wenn Sie sich anstrengen?
7. Haben Sie häufige oder starke Attacken von Heuschnupfen oder Allergien?
8. Sind Sie häufig erkältet oder haben Sie oft Sinus- oder Bronchitisprobleme?
9. Haben oder hatten Sie eine Lungenkrankheit?
10. Hatten Sie einen Pneumothorax (eingefallene Lunge)?
11. Gibt es in Ihrer Krankengeschichte eine Herz/Lungenoperation?
12. Haben Sie Platzangst oder leiden Sie unter Agrophobie? (Furcht vor geschlossenen oder offenen Plätzen).
13. Haben Sie gesundheitsbedingte Verhaltensprobleme?
14. Haben Sie Epileptische Anfälle oder Krämpfe und nehmen Medikamente, um diese zu verhindern?
15. Haben Sie wiederkehrende Migränekopfschmerzen oder nehmen Medikamente, um diese zu verhindern?
16. Fallen Sie oft in Ohnmacht oder haben Sie Schwindelanfälle mit teilweise oder vollem Bewusstseinsverlust?
17. Leiden Sie häufig unter Reisekrankheiten (werden Sie Seekrank oder krank beim Autofahren)?
18. Haben sie eine Krankengeschichte die Tauchunfälle oder eine Dekompressionskrankheit aufweißt?
19. Haben Sie oft wiederkehrende Rückenschmerzen?
20. Hatten Sie eine Operation am Rückgrat?
21. Sind/ waren Sie Diabetiker?
22. Zeigt Ihre Krankengeschichte Rücken, Arm oder Beinprobleme als Folgen einer Operation, Verletzung oder eines Bruchs aus?
23. Sind Sie in der Lage einfache Übungen auszuführen (z.B eine Meile innerhalb von 10 Minuten zurückzulegen)?
24. Zeigt Ihre Krankengeschichte hohen Blutdruck auf oder nehmen Sie Medikamente gegen hohen Blutdruck?
25. Weißt Ihre Krankengeschichte irgendeine Form einer Herzkrankheit auf oder Herzinfarkte?
26. Hatten Sie Angina (Herz- oder Arterien/Venen-Operationen)?
27. Haben Sie eine Krankengeschichte mit Ohren- oder Sinusoperationen?
28. Zeigt Ihre Krankengeschichte Ohrenkrankheiten, Hörverlust oder Balanceprobleme?
29. Zeigt Ihre Krankengeschichte Probleme beim Ausgleichen von Druck bei Flug- oder Bergreisen?
30. Haben Sie eine Bluterkrankheit oder andere blutbedingte Probleme?
31. Hatten Sie eine Leistenbruch?
32. Hatten Sie Geschwüre oder Operationen an Geschwüren?
33. Hatten Sie Probleme/Untersuchung des Dickdarms?
34. Zeigt Ihre Krankengeschichte Drogen- oder Alkoholmissbrauch